1. Nie umiem myśleć samodzielnie i nie mam własnego zdania: bezkrytycznie stosuję się do tego, co mówią inni.
nie
tak

2. Uważam się za strasznego grzesznika i boje się, że pójdę do piekła.
tak
nie

3. Mam nadmierne poczucie odpowiedzialności. Łatwiej jest mi troszczyć się o innych niż o siebie.
tak
nie

4. Nie znoszę być sam i zrobiłbym prawie wszystko, by uniknąć samotności.
tak
nie

5. Czuję wstyd, gdy jestem wściekły.
tak
nie

6. Nie lubię, gdy mnie ktoś dotyka.
tak
nie

7. Czuję pociąg seksualny do dzieci i obawiam się, że mógłbym dać mu upust.
tak
nie

8. Za wszelką cenę unikam konfliktów.
nie
tak

9. Boję się gniewu innych i bardzo staram się, by go nie wzbudzać.
tak
nie

10. Zawsze chcę wszystko zdobyć za wszelką cenę.
nie
tak

11. Robię bezkrytycznie to, czego inni ode mnie oczekują.
tak
nie

12. Uważam, że jedzenie i (lub) seks są moją największą potrzebą.
tak
nie

13. Wstydzę się swego strachu.
nie
tak

14. Uwielbiam współzawodnictwo i nie umiem przegrywać. Przegraną traktuję jak osobistą klęskę.
nie
tak

15. Jestem buntownikiem. Dobrze się czuję awanturując się i kłócąc, aby inni mi ustąpili.
nie
tak

16. Głodzę/objadam się.
tak
nie

17. Pokazywałem się nago, aby kogoś speszyć (jestem ekshibicjonistą).
tak
nie

18. Bardzo rzadko wyrażam negatywne emocje.
tak
nie

19. Wstydzę się płakać.
nie
tak

20. Często domyślam się, co ktoś miał na myśli, i odpowiadam, opierając się na swoich domysłach, zamiast poprosić o wyjaśnienie.
tak
nie

21. Nie wiem, kim jestem i po co żyję (co chciałbym w życiu osiągnąć). Nie jestem pewny, co jest dla mnie wartością; nie wiem, co myśleć o różnych sprawach.
tak
nie

22. Byłem( -am) lub jestem żonaty (zamężna) z osobą uzależnioną.
nie
tak

23. Strasznie obawiam się, że mnie porzuci partner(ka) i uczyniłbym wszystko, aby podtrzymać związek.
tak
nie

24. Zadowala mnie tylko seks oralny.
tak
nie

25. Czuję wewnętrzną pustkę; często odczuwam z tego powodu depresję.
tak
nie

26. Mam obsesję na punkcie seksu analnego.
nie
tak

27. Często uprawiam seks, nie odczuwając potrzeby (bo nie mam nic innego "do roboty".
nie
tak

28. Jestem perfekcjonistą.
nie
tak

29. Mam kłopoty z podjęciem jakiegokolwiek działania; z zabraniem się za cokolwiek, np. za lekcje, pracę, obowiązki.
tak
nie

30. Jestem osobą uzależnioną lub tracę kontrolę nad czymkolwkiek (zażywanie jakiejś substancji, np. alkoholu, leków; czynności - pracoholizm, mam obsesje, przejawiam kompulsje (przymus robienia czegoś, aby sobie "ulżyć", lub coś odreagować) .
nie
tak

31. Rzadko się złoszczę, ale wtedy wpadam w furię.
tak
nie

32. Gdy sytuacja mnie zmusza do bronienia mojego stanowiska, będąc przeświadczonym o jego słuszności, mam poczucie winy i dlatego często ustępuję innym, choć nie mają racji.
tak
nie

33. Wstydzę się moich reakcji fizjologicznych.
tak
nie

34. Mam często kłopoty ze snem.
nie
tak

35. Jestem "chomikiem". Trudno mi się pozbyć czegokolwiek.
nie
tak

36. Poświęcam dużo czasu na oglądanie pornograficznych czasopism, filmów, stron internetowych o tej treści.
tak
nie

37. Mam kłopoty z dokończeniem rozpoczętej pracy i odkładam to "na potem".
tak
nie

38. Natrząsam się z siebie, gdy popełnię błąd; tak samo postępuję wobec, innych.
nie
tak

39. Czuję się nie w pełni kobietą (mężczyzną).
nie
tak

40. Często czynię sobie wyrzuty, że "nie jestem taki, jaki powinienem być".
nie
tak

41. Rzadko odrzucam sugestie innych ludzi i traktuję je prawie jak rozkaz, który należy respektować.
tak
nie

42. Nie umiem rozwiązywać konfliktów z innymi ludĽmi. Staram się albo pokonać oponenta, albo się wycofuję.
tak
nie

43. Często nie potrafię opisać tego, co czuję.
nie
tak

44. Sądzę, że liczę się tylko w sferze erotycznej. Boję się, że zostanę odrzucony lub opuszczony, jeśli nie będę najlepszym kochankiem (kochanką).
tak
nie

45. Nie wyczuwam potrzeb swego ciała. Nie wiem, kiedy jestem zmęczony, głodny lub zły.
tak
nie

46. Obsesyjnie staram się panować nad sobą w stosunkach z innymi.
tak
nie

47. Często nie odmawiam wprost, a potem w sposób wykrętny, pośredni i bierny staram się nie robić tego, o co mnie inni proszą.
tak
nie

48. Nie proszę o dodatkowe wyjaśnienia, jeśli czegoś nie rozumiem.
nie
tak

49. Łatwo się poddaję i dostosowuję do i innych.
tak
nie

50. Aby przypodobać się innym, wyzbywam się własnego JA.
tak
nie

51. Czuję, że nigdy nie umiem sprostać wymaganiom; nigdy mi się nic nie udaje.
nie
tak

52. Czuję zaniepokojenie, ponieważ mam przeświadczenie, że coś jest ze mną "nie w porządku".
tak
nie

53. Izoluję się i obawiam się ludzi, szczególnie przedstawicieli władzy i autorytetów.
tak
nie

54. Nigdy nie czułem się związany z którymś z rodziców lub z obojgiem.
nie
tak

55. Mylę miłość z litością i mam skłonność do kochania tych, których mi żal.
tak
nie

56. Nie jestem pewny mojej tożsamości seksualnej (myślę, że byłoby mi lepiej, gdybym był płcią inną niż jestem.
tak
nie

57. Gdy mam zrobić coś nowego, Odczuwam lęk i niepokój (np. pojechać w nieznane, spotkać się z nieznajomymi, wykonywać coś, czego przedtem nie robiłeś).
tak
nie

58. W zasadzie nie ufam nikomu, sobie również.
nie
tak

59. Mam obsesję na punkcie seksu sadomasochistycznego.
tak
nie

60. Czuję, że tak naprawdę nie wiem, czego chcę.
nie
tak