1. Często nie potrafię opisać tego, co czuję.
tak
nie

2. Głodzę/objadam się.
tak
nie

3. Robię bezkrytycznie to, czego inni ode mnie oczekują.
nie
tak

4. Izoluję się i obawiam się ludzi, szczególnie przedstawicieli władzy i autorytetów.
nie
tak

5. Nie umiem rozwiązywać konfliktów z innymi ludĽmi. Staram się albo pokonać oponenta, albo się wycofuję.
tak
nie

6. Wstydzę się moich reakcji fizjologicznych.
nie
tak

7. Jestem "chomikiem". Trudno mi się pozbyć czegokolwiek.
nie
tak

8. Często nie odmawiam wprost, a potem w sposób wykrętny, pośredni i bierny staram się nie robić tego, o co mnie inni proszą.
nie
tak

9. Nie proszę o dodatkowe wyjaśnienia, jeśli czegoś nie rozumiem.
nie
tak

10. Jestem perfekcjonistą.
nie
tak

11. Czuję wewnętrzną pustkę; często odczuwam z tego powodu depresję.
tak
nie

12. Uwielbiam współzawodnictwo i nie umiem przegrywać. Przegraną traktuję jak osobistą klęskę.
nie
tak

13. Uważam się za strasznego grzesznika i boje się, że pójdę do piekła.
tak
nie

14. Nigdy nie czułem się związany z którymś z rodziców lub z obojgiem.
nie
tak

15. Czuję zaniepokojenie, ponieważ mam przeświadczenie, że coś jest ze mną "nie w porządku".
nie
tak

16. Jestem osobą uzależnioną lub tracę kontrolę nad czymkolwkiek (zażywanie jakiejś substancji, np. alkoholu, leków; czynności - pracoholizm, mam obsesje, przejawiam kompulsje (przymus robienia czegoś, aby sobie "ulżyć", lub coś odreagować) .
nie
tak

17. Aby przypodobać się innym, wyzbywam się własnego JA.
tak
nie

18. W zasadzie nie ufam nikomu, sobie również.
nie
tak

19. Strasznie obawiam się, że mnie porzuci partner(ka) i uczyniłbym wszystko, aby podtrzymać związek.
tak
nie

20. Często uprawiam seks, nie odczuwając potrzeby (bo nie mam nic innego "do roboty".
nie
tak

21. Sądzę, że liczę się tylko w sferze erotycznej. Boję się, że zostanę odrzucony lub opuszczony, jeśli nie będę najlepszym kochankiem (kochanką).
nie
tak

22. Często czynię sobie wyrzuty, że "nie jestem taki, jaki powinienem być".
nie
tak

23. Nie wiem, kim jestem i po co żyję (co chciałbym w życiu osiągnąć). Nie jestem pewny, co jest dla mnie wartością; nie wiem, co myśleć o różnych sprawach.
nie
tak

24. Czuję, że nigdy nie umiem sprostać wymaganiom; nigdy mi się nic nie udaje.
nie
tak

25. Mylę miłość z litością i mam skłonność do kochania tych, których mi żal.
tak
nie

26. Mam często kłopoty ze snem.
tak
nie

27. Wstydzę się swego strachu.
tak
nie

28. Rzadko odrzucam sugestie innych ludzi i traktuję je prawie jak rozkaz, który należy respektować.
tak
nie

29. Bardzo rzadko wyrażam negatywne emocje.
nie
tak

30. Pokazywałem się nago, aby kogoś speszyć (jestem ekshibicjonistą).
nie
tak

31. Poświęcam dużo czasu na oglądanie pornograficznych czasopism, filmów, stron internetowych o tej treści.
tak
nie

32. Uważam, że jedzenie i (lub) seks są moją największą potrzebą.
tak
nie

33. Czuję, że tak naprawdę nie wiem, czego chcę.
tak
nie

34. Gdy mam zrobić coś nowego, Odczuwam lęk i niepokój (np. pojechać w nieznane, spotkać się z nieznajomymi, wykonywać coś, czego przedtem nie robiłeś).
tak
nie

35. Mam kłopoty z dokończeniem rozpoczętej pracy i odkładam to "na potem".
tak
nie

36. Czuję wstyd, gdy jestem wściekły.
tak
nie

37. Byłem( -am) lub jestem żonaty (zamężna) z osobą uzależnioną.
tak
nie

38. Jestem buntownikiem. Dobrze się czuję awanturując się i kłócąc, aby inni mi ustąpili.
tak
nie

39. Czuję się nie w pełni kobietą (mężczyzną).
tak
nie

40. Nie umiem myśleć samodzielnie i nie mam własnego zdania: bezkrytycznie stosuję się do tego, co mówią inni.
nie
tak

41. Rzadko się złoszczę, ale wtedy wpadam w furię.
tak
nie

42. Nie wyczuwam potrzeb swego ciała. Nie wiem, kiedy jestem zmęczony, głodny lub zły.
tak
nie

43. Nie znoszę być sam i zrobiłbym prawie wszystko, by uniknąć samotności.
tak
nie

44. Mam obsesję na punkcie seksu analnego.
nie
tak

45. Gdy sytuacja mnie zmusza do bronienia mojego stanowiska, będąc przeświadczonym o jego słuszności, mam poczucie winy i dlatego często ustępuję innym, choć nie mają racji.
nie
tak

46. Boję się gniewu innych i bardzo staram się, by go nie wzbudzać.
nie
tak

47. Łatwo się poddaję i dostosowuję do i innych.
tak
nie

48. Wstydzę się płakać.
tak
nie

49. Często domyślam się, co ktoś miał na myśli, i odpowiadam, opierając się na swoich domysłach, zamiast poprosić o wyjaśnienie.
nie
tak

50. Czuję pociąg seksualny do dzieci i obawiam się, że mógłbym dać mu upust.
nie
tak

51. Za wszelką cenę unikam konfliktów.
nie
tak

52. Mam nadmierne poczucie odpowiedzialności. Łatwiej jest mi troszczyć się o innych niż o siebie.
nie
tak

53. Zadowala mnie tylko seks oralny.
nie
tak

54. Obsesyjnie staram się panować nad sobą w stosunkach z innymi.
nie
tak

55. Mam obsesję na punkcie seksu sadomasochistycznego.
tak
nie

56. Mam kłopoty z podjęciem jakiegokolwiek działania; z zabraniem się za cokolwiek, np. za lekcje, pracę, obowiązki.
nie
tak

57. Nie lubię, gdy mnie ktoś dotyka.
nie
tak

58. Nie jestem pewny mojej tożsamości seksualnej (myślę, że byłoby mi lepiej, gdybym był płcią inną niż jestem.
tak
nie

59. Natrząsam się z siebie, gdy popełnię błąd; tak samo postępuję wobec, innych.
nie
tak

60. Zawsze chcę wszystko zdobyć za wszelką cenę.
nie
tak