1. Często domyślam się, co ktoś miał na myśli, i odpowiadam, opierając się na swoich domysłach, zamiast poprosić o wyjaśnienie.
tak
nie

2. Natrząsam się z siebie, gdy popełnię błąd; tak samo postępuję wobec, innych.
nie
tak

3. Mam kłopoty z podjęciem jakiegokolwiek działania; z zabraniem się za cokolwiek, np. za lekcje, pracę, obowiązki.
tak
nie

4. Jestem buntownikiem. Dobrze się czuję awanturując się i kłócąc, aby inni mi ustąpili.
nie
tak

5. Mam obsesję na punkcie seksu analnego.
nie
tak

6. Nigdy nie czułem się związany z którymś z rodziców lub z obojgiem.
tak
nie

7. Nie proszę o dodatkowe wyjaśnienia, jeśli czegoś nie rozumiem.
nie
tak

8. Byłem( -am) lub jestem żonaty (zamężna) z osobą uzależnioną.
tak
nie

9. Czuję zaniepokojenie, ponieważ mam przeświadczenie, że coś jest ze mną "nie w porządku".
nie
tak

10. W zasadzie nie ufam nikomu, sobie również.
nie
tak

11. Często nie odmawiam wprost, a potem w sposób wykrętny, pośredni i bierny staram się nie robić tego, o co mnie inni proszą.
nie
tak

12. Zadowala mnie tylko seks oralny.
nie
tak

13. Rzadko się złoszczę, ale wtedy wpadam w furię.
nie
tak

14. Gdy mam zrobić coś nowego, Odczuwam lęk i niepokój (np. pojechać w nieznane, spotkać się z nieznajomymi, wykonywać coś, czego przedtem nie robiłeś).
tak
nie

15. Jestem "chomikiem". Trudno mi się pozbyć czegokolwiek.
nie
tak

16. Zawsze chcę wszystko zdobyć za wszelką cenę.
tak
nie

17. Uwielbiam współzawodnictwo i nie umiem przegrywać. Przegraną traktuję jak osobistą klęskę.
tak
nie

18. Bardzo rzadko wyrażam negatywne emocje.
tak
nie

19. Izoluję się i obawiam się ludzi, szczególnie przedstawicieli władzy i autorytetów.
nie
tak

20. Jestem perfekcjonistą.
nie
tak

21. Rzadko odrzucam sugestie innych ludzi i traktuję je prawie jak rozkaz, który należy respektować.
nie
tak

22. Obsesyjnie staram się panować nad sobą w stosunkach z innymi.
nie
tak

23. Pokazywałem się nago, aby kogoś speszyć (jestem ekshibicjonistą).
tak
nie

24. Wstydzę się płakać.
tak
nie

25. Aby przypodobać się innym, wyzbywam się własnego JA.
nie
tak

26. Czuję, że nigdy nie umiem sprostać wymaganiom; nigdy mi się nic nie udaje.
tak
nie

27. Nie umiem rozwiązywać konfliktów z innymi ludĽmi. Staram się albo pokonać oponenta, albo się wycofuję.
nie
tak

28. Uważam się za strasznego grzesznika i boje się, że pójdę do piekła.
nie
tak

29. Jestem osobą uzależnioną lub tracę kontrolę nad czymkolwkiek (zażywanie jakiejś substancji, np. alkoholu, leków; czynności - pracoholizm, mam obsesje, przejawiam kompulsje (przymus robienia czegoś, aby sobie "ulżyć", lub coś odreagować) .
nie
tak

30. Często uprawiam seks, nie odczuwając potrzeby (bo nie mam nic innego "do roboty".
nie
tak

31. Boję się gniewu innych i bardzo staram się, by go nie wzbudzać.
tak
nie

32. Nie jestem pewny mojej tożsamości seksualnej (myślę, że byłoby mi lepiej, gdybym był płcią inną niż jestem.
tak
nie

33. Nie wyczuwam potrzeb swego ciała. Nie wiem, kiedy jestem zmęczony, głodny lub zły.
tak
nie

34. Nie umiem myśleć samodzielnie i nie mam własnego zdania: bezkrytycznie stosuję się do tego, co mówią inni.
nie
tak

35. Mylę miłość z litością i mam skłonność do kochania tych, których mi żal.
nie
tak

36. Gdy sytuacja mnie zmusza do bronienia mojego stanowiska, będąc przeświadczonym o jego słuszności, mam poczucie winy i dlatego często ustępuję innym, choć nie mają racji.
nie
tak

37. Za wszelką cenę unikam konfliktów.
nie
tak

38. Często nie potrafię opisać tego, co czuję.
tak
nie

39. Strasznie obawiam się, że mnie porzuci partner(ka) i uczyniłbym wszystko, aby podtrzymać związek.
tak
nie

40. Głodzę/objadam się.
nie
tak

41. Łatwo się poddaję i dostosowuję do i innych.
nie
tak

42. Mam nadmierne poczucie odpowiedzialności. Łatwiej jest mi troszczyć się o innych niż o siebie.
nie
tak

43. Nie lubię, gdy mnie ktoś dotyka.
nie
tak

44. Nie znoszę być sam i zrobiłbym prawie wszystko, by uniknąć samotności.
tak
nie

45. Czuję, że tak naprawdę nie wiem, czego chcę.
nie
tak

46. Nie wiem, kim jestem i po co żyję (co chciałbym w życiu osiągnąć). Nie jestem pewny, co jest dla mnie wartością; nie wiem, co myśleć o różnych sprawach.
tak
nie

47. Sądzę, że liczę się tylko w sferze erotycznej. Boję się, że zostanę odrzucony lub opuszczony, jeśli nie będę najlepszym kochankiem (kochanką).
nie
tak

48. Poświęcam dużo czasu na oglądanie pornograficznych czasopism, filmów, stron internetowych o tej treści.
nie
tak

49. Czuję wewnętrzną pustkę; często odczuwam z tego powodu depresję.
nie
tak

50. Czuję wstyd, gdy jestem wściekły.
tak
nie

51. Czuję się nie w pełni kobietą (mężczyzną).
nie
tak

52. Robię bezkrytycznie to, czego inni ode mnie oczekują.
nie
tak

53. Uważam, że jedzenie i (lub) seks są moją największą potrzebą.
tak
nie

54. Mam często kłopoty ze snem.
tak
nie

55. Często czynię sobie wyrzuty, że "nie jestem taki, jaki powinienem być".
tak
nie

56. Wstydzę się moich reakcji fizjologicznych.
nie
tak

57. Wstydzę się swego strachu.
nie
tak

58. Mam obsesję na punkcie seksu sadomasochistycznego.
nie
tak

59. Mam kłopoty z dokończeniem rozpoczętej pracy i odkładam to "na potem".
nie
tak

60. Czuję pociąg seksualny do dzieci i obawiam się, że mógłbym dać mu upust.
tak
nie